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En pacientes con ACV embólico de origen cardíaco, la evidencia que surge de trabajos aleatorizados y controladas sustenta el uso eficaz de la anticoagulación con warfarina para prevenir otros cuadros cerebrovasculares. El Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study sobre prevención secundaria también demostró que la aspirina y la warfarina fueron igualmente eficaces en los pacientes con ACV no cardioembólico.

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Los autores trataron a los pacientes con estenosis de arterias grandes y enfermedad de arteriolas, con agentes antiplaquetarios. Para los pacientes con estenosis grave, con flujo limitante, de arterias grandes y disección de la arteria vertebral, aplicaron el tratamiento con anticoagulantes, para prevenir la embolización y la progresión de los infartos.

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Los pacientes con aterostenosis de arterias grandes que volvieron a presentar cuadros isquémicos mientras eran tratados fueron derivados a cirugía, para realizar angioplastia o colocación de un stent, dependiendo de la naturaleza y la localización de las lesiones arteriales. Existe alguna evidencia que indica que la angioplastia vertebrobasilar y la colocación de stent pueden ser estrategias terapéuticas importantes para la enfermedad vertebrobasilar de arterias here.

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Antes del advenimiento de la angioplastia intracraneana, se realizaban bypass con un shunt entre las arterias extracraneanas y la circulación posterior intracraneana, con algunos éxitos, pero no existen trabajos comprobando su eficacia.

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Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son en forma incorrecta.

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Como causa, la migraña, la displasia fibromuscular, las coagulopatías y el abuso de drogas son mucho menos frecuentes. Las embolias provienen del corazón, la aorta y las arterias vertebrales proximal y basilar.

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Los hombres de raza blanca suelen tener aterosclerosis en el origen de las arterias vertebrales, a partir de las arterias subclavias. La hipertensión aumenta la posibilidad de engrosamiento lipohialino de esas arterias, las cuales, a su vez, causan infartos pequeños. La aterosclerosis de las arterias troncales pueden bloquear o extenderse hasta los orígenes de esas arterias penetrantes o formar microateromas en el interior de esas ramas, provocando bloqueos enfermedad ateromatosa de las ramas intracraneanas.

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Las disecciones ocurren en las porciones extracraneanas de las arterias vertebrales, de mayor movilidad, constituyentes de la tercera parte de las arterias vertebrales distribuidas alrededor de las vértebras cervicales superiores, y la primera porción de la arteria vertebral, entre su origen y su entrada en el agujero intervertebral. Los pacientes con infartos cerebelosos suelen tener mareos, en ocasiones acompañados por vértigo, visión borrosa, dificultad para insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes y vómitos.

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No pueden incorporarse o mantenerse erguidos sin apoyo. Pueden tener hipotonía del brazo correspondiente al lado del infarto, un signo que se evidencia mejor haciendo mantener los brazos estirados por encima de la cabeza para luego bajarlos con rapidez, frenando inmediatamente el movimiento. Los pacientes con infartos cerebelosos puros no tienen hemiparesia source hemianestesia.

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Los infartos embólicos pueden afectar la arteria cerebral posterior, pudiendo provocar hemianopsia en el campo visual contralateral. A menudo, los infartos grandes de la arteria cerebral posterior izquierda se acompañan con dificultad para la lectura y el reconocimiento de los colores, mientras que la falta de reconocimiento del campo visual izquierdo y la desorientación espacial pueden estar asociados con infartos de la arteria cerebral posterior derecha.

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Los infartos bilaterales de las arterias cerebrarles posteriores causan defectos visuales bilaterales y, en ocasiones, ceguera cortical. También puede haber amnesia anterógrada y agitación.

Estenosis y oclusión ateroscleróticas. La aterosclerosis en el origen, o próximo a él, de la arteria vertebral, en el cuello, suele manifestarse por accidentes cerebrovasculares transitorios, con mareos, dificultad para enfocar la visión y pérdida del equilibrio.

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Los ataques ocurren luego de que el paciente ha estado parado o en situaciones en las que se reduce la presión o el flujo sanguíneos. Por lo tanto, la oclusión de una arteria vertebral intracraneana también puede el origen de la embolia de la arteria basilar rostral y sus ramas.

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Predominan los síntomas y los signos motores y oculomotores. Los infartos pontinos paramedianos causan accidentes cerebrovasculares motores puros, con debilidad de la cara, brazos y piernas, o brazos y piernas de un solo lado, sin anormalidades visuales, sensoriales, cognitivas o del comportamiento.

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El síntoma cardinal en los pacientes con disecciones de las arterias vertebrales es el dolor, sobre todo en la parte posterior del cuello o el occipucio, con irradiación al hombro. También sufren cefalea, principalmente occipital.

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Los mareos, la diplopia y los signos de infarto medular lateral o cerebeloso pueden estar ocasionados por el embolismo o la propagación de la disección a la arteria vertebral intracraneana. Las disecciones en esa arteria causan isquemia medular, cerebelosa y pontina, y pueden provocar hemorragia subaracnoidea.

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Los síntomas de origen sistémico, circulatorio, vestibular y las auras suelen ser atribuidos erróneamente a la isquemia circulatoria posterior. El término "mareos" puede ser utilizado para referirse al aturdimiento, embotamiento mental o vértigo.

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El vértigo indica la disfunción del sistema vestibular periférico o vestibulocerebeloso central. La enfermedades de la arteria vertebral pueden provocar ataques transitorios de vértigo que suelen ir acompañados por otros síntomas del tronco cerebral o cerebelosos.

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Raramente, y casi exclusivamente en pacientes diabéticos, antes de que se produzca el infarto del tronco cerebral, la oclusión de la rama de la arteria cerebelosa inferior anterior de la arteria basilar que irriga el oído interno puede causar vértigo, sordera unilateral, o ambos.

En general, el aturdimiento es la expresión de un presíncope relacionado con enfermedad circulatoria, sistémica o cardíaca.

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En ausencia de síntomas o signos neurológicos, es raro que sea la manifestación de la isquemia vertebrobasilar. El síncope aislado no posee aumenta el riesgo de ACV.

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Solo el 75 de los pacientes antes mencionados describieron aturdimiento y ninguno los presentó como un síntoma aislado. Las oclusiones de la arteria basilar pueden interrumpir la función de esas fibras y alterar la conciencia. Puede haber coma. Sin embargo, la enfermedad oclusiva basilar siempre genera otros signos acompañantes, como los oculomotores y motores.

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Asociado con la pérdida de la conciencia, implica como causa al síncope o las convulsiones. El ataque de caída ha sido atribuido en forma errónea a la isquemia transitoria de la circulación posterior.

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La isquemia del tronco cerebral puede afectar los tractos corticoespinales relacionados con el control motor de los miembros pero, de ser así, suele provocar una debilidad persistente.

En ausencia de síntomas o signos que indiquen disfunción del tronco cerebral o cerebelosa, es muy raro que la isquemia de la circulación posterior sea la causa del ataque de caída.

Evaluación de los pacientes con sospecha de isquemia de la circulación posterior.

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La evaluación de la historia y el examen físico general y neurológico del paciente brinda una guía para la elección de los estudios complementarios necesarios. Los estudios de seguimiento suelen revelar infartos con su correspondiente presentación clínica.

La reducción o detención del flujo sanguíneo en este sistema, determina síntomas pasajeros o lesiones neurológicas permanentes.

La angiografía por resonancia magnética puede ser utilizada para identificar la localización y gravedad de las oclusiones en las arterias grandes del cuello y insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes lesiones intracraneanas. La ecografía duplex también puede usarse para visualizar las arterias vertebrales proximales y los estudios Doppler de las arterias vertebral en el nivel del cuello pueden demostrar si el flujo sanguíneo es anterógrado o invertido.

Los estudios Doppler transcraneanos también pueden ser usados para demostrar la presencia de lesiones oclusivas en las arterias vertebrales intracraneanas y basilar proximal.

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En casos raros de embolismo, la arteria cerebral posterior nace en forma anómala, directamente de la arteria carótida intracraneana. Las pruebas de screening sanguíneo y de coagulación deben incluir un hemograma completo y los estudios de coagulación.

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La evolución del accidente vertebrobasilar depende de la gravedad de los signos neurológicos, la presencia o ausencia de lesiones arteriales, la localización y extensión del infarto y, el mecanismo de la isquemia.

La enfermedad oclusiva de la arteria basilar se acompaña de un riesgo elevado de discapacidad y muerte, de modo que los esfuerzos deben estar dirigidos a identificar a la identificación de esta lesión tan pronto como sea posible.

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Los tratamientos potenciales son los mismos que los utilizados para la isquemia de la circulación anterior del cerebro. Sin embargo, pocos trabajos han clasificado a los pacientes ACV isquémico de acuerdo a si eran portadores de enfermedad de la circulación anterior o posterior.

Entre ellos, solo unos pocos han evaluado e informado causas cardíacas, arteriales o hematológicas de los ACV. El estudio National Institute of Neurological Disorders and Stroke demostró que la administración intravenosa del activador de plasminógeno tisular t-PA dentro de las tres horas de comenzado el ACV isquémico, favorece la recuperación neurológica del mismo, siempre después de haber excluido la hemorragia cerebral mediante una TC.

Tres estudios con la administración intravenosa de agentes trombolíticos para la enfermedad vertebrobasilar informaron resultados mixtos.

Diez de los 12 pacientes tuvieron una evolución favorable, en uno fue mala y 1 falleció. En otro estudio de 5 pacientes que recibieron t-PA dentro de las 6 horas de comenzados los síntomas, 2 pacientes presentaron una reperfusión parcial menor y 1, la reperfusión completa.

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Tres de los pacientes murieron, here uno permaneció sin cambios. Montavont y col. Tres meses después del tratamiento, 10 de los 18 pacientes se habían recuperado como para ser independientes eran capaces de atenderse por sí mismos, con escasa o nula discapacidadpero 2 fallecieron, mientras que las condiciones de 6 pacientes eran malas.

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Los agentes trombolíticos también se administran por vía intraarterial, mediante un catéter dirigido al trombo. Entre los pacientes que recibieron agentes trombolíticos, solo siguieron con vida en los que la arteria ocluida se recanalizó.

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Existen pocos datos que orienten a la hora de elegir entre el tratamiento trombolítico intravenoso o intraarterial. Si el paciente se halla dentro de las 3 horas del comienzo de los síntomas, algunos neurólogos, siguiendo las recomendaciones del estudio National Institute of Neurological Disorders and Stroke, administran t-PA por vía intravenosa, luego de haber descartado la hemorragia mediante una TC.

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Ante el hallazgo de una oclusión arterial vertebral, los autores administran t-PA. Algunos pacientes con enfermedad oclusiva son muy sensibles a las modificaciones de la perfusión cerebral por descenso de la presión o el volumen sanguíneos, aun al incorporarse o estar parado.

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En estos pacientes, es importante mejorar el flujo y el volumen de sangre mediante la administración de líquidos y vasopresores. En pacientes con ACV embólico de origen cardíaco, la evidencia que surge de trabajos aleatorizados y controladas sustenta el uso eficaz de la anticoagulación con warfarina para prevenir otros cuadros cerebrovasculares.

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El Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study sobre prevención secundaria también demostró que la aspirina y la warfarina fueron igualmente eficaces en los pacientes con ACV no cardioembólico. Los resultados de trabajos prospectivos demostraron que los insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes antiplaquetarios aspirina, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol y la combinación de aspirina y dipiridamol fueron eficaces en series de pacientes con AIT y ACV. Sin embargo, aclaran los autores, solo dos estudios analizaron los hallazgos en relación con los territorios arteriales no ninguno informó la naturaleza de las lesiones oclusivas vasculares.

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Los autores trataron a los pacientes con estenosis de arterias grandes y enfermedad de arteriolas, con agentes antiplaquetarios. Para los pacientes con estenosis grave, con flujo limitante, de arterias grandes y disección de la arteria vertebral, aplicaron el tratamiento con anticoagulantes, para prevenir la embolización y la progresión de los infartos.

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Los pacientes con aterostenosis de arterias grandes que volvieron a presentar cuadros isquémicos mientras eran tratados fueron derivados a cirugía, para realizar angioplastia o colocación de un stent, dependiendo de la naturaleza y la localización de las lesiones arteriales.

Existe alguna evidencia que indica que la angioplastia vertebrobasilar y la colocación de stent pueden ser estrategias terapéuticas importantes para la enfermedad vertebrobasilar de arterias insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes.

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La angioplastia de las arterias vertebral intracraneana y basilar y la colocación de stent han conseguido resultados mixtos, con una tasa relativamente elevada de complicaciones. Se esperan trabajos controlados, importantes, que comparen la revascularización insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes con otros tratamientos médicos.

La endarterectomía de la enfermedad de la arteria vertebral extracraneana grave posee tasas bajas de complicaciones y mortalidad, siempre que sea realizada por cirujanos con gran experiencia.

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Las indicaciones para la cirugía de la arteria vertebral todavía no han sido establecidas. Antes del advenimiento de la angioplastia intracraneana, se realizaban bypass con un shunt entre las arterias extracraneanas y la circulación posterior intracraneana, con algunos éxitos, pero no existen trabajos comprobando su eficacia.

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Estenosis y oclusión ateroscleróticas La aterosclerosis en el origen, o próximo a él, de la arteria vertebral, en el cuello, suele manifestarse por accidentes cerebrovasculares transitorios, con mareos, dificultad para enfocar la visión y pérdida del equilibrio.

Enfermedad de las arterias penetrantes Los infartos pontinos paramedianos causan accidentes cerebrovasculares insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes puros, con debilidad de la cara, brazos y piernas, o brazos y piernas de un solo lado, sin anormalidades visuales, sensoriales, cognitivas o del comportamiento. Disección arterial El síntoma cardinal en los pacientes con disecciones de las arterias vertebrales es el dolor, sobre todo en la parte posterior del cuello o el occipucio, con irradiación al hombro.

Síntomas raros causados por la enfermedad de la circulación posterior Los síntomas de origen sistémico, circulatorio, vestibular y las auras suelen ser atribuidos erróneamente a la isquemia link posterior.

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Ataques aislados de mareos, intolerancia a la luz o vértigo El término "mareos" puede ser utilizado para referirse al aturdimiento, embotamiento mental o vértigo. Evaluación de los pacientes con sospecha de isquemia de la circulación posterior La evaluación de la historia y el examen físico general y neurológico del paciente brinda una guía para la elección de insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes estudios complementarios necesarios.

Pronóstico La evolución del accidente vertebrobasilar depende de la gravedad de los signos neurológicos, la presencia o ausencia de lesiones arteriales, la localización y extensión del infarto y, el mecanismo de la isquemia.

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Manejo médico a corto plazo El estudio National Institute of Neurological Disorders and Stroke demostró que la administración intravenosa del activador de plasminógeno tisular t-PA dentro de las tres horas de comenzado el ACV isquémico, favorece la recuperación neurológica del mismo, siempre después de haber excluido la hemorragia cerebral mediante una TC. Prevención En pacientes con ACV embólico de origen cardíaco, la evidencia que surge de trabajos aleatorizados y controladas sustenta el uso eficaz de la anticoagulación con warfarina para prevenir otros cuadros insuficiencia de la arteria vertebral emedicina diabetes.

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Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son en forma incorrecta. Como causa, la migraña, la displasia fibromuscular, las coagulopatías y el abuso de drogas son mucho menos frecuentes.

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